Клинические проблемы
[1] [2] [3]Клинические проблемы
Хотя какие-либо эмпирически обоснованные протоколы лечения недоступны, можно предложить краткое изложение представленных в этой книге руководящих принципов лечения, которые основаны частично на обзоре доступной литературы (Pretzer & Fleming, 1989) и частично — на клиническом опыте.
1. Вмешательства наиболее эффективны, когда основаны на индивидуальном подходе к проблемам пациента. Туркат и коллеги (Turkat & Maisto, 1985) ясно показали ценность развития индивидуального подхода к пониманию проблем каждого пациента на основе детальной оценки и проверки обоснованности такого понимания как через сбор дополнительных данных, так и через наблюдение результатов вмешательств. Формулировка ясного понимания проблем пациента помогает при разработке эффективного плана лечения и минимизирует риск того, что психотерапевт будет застигнут врасплох крайней сложностью этих проблем. Кроме того, практика проверки понимания эмпирическими данными (Turkat & Maisto, 1985) или клиническим наблюдением (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990, Ch. 2) позволяет психотерапевту выявить и исправить ошибки в понимании, которые являются неизбежными, с учетом сложности пациентов с расстройствами личности.
Оценка по всем пяти осям DSM-III-R (клинические синдромы и V-коды;[7] нарушения развития и расстройства личности; соматические расстройства и состояния; серьезность психосоциальных стрессоров; общая оценка функционирования) важна, чтобы собранная информация была как можно более полной. Полные анамнестические данные, включая сведения о семье и возрастном развитии, социальную биографию, данные об образовании и профессионально-технической подготовке, медицинские и психиатрические сведения, а также описание состояния на данный момент, необходимы для формулировки случая. Мы не можем говорить о необходимости постоянного пересмотра полученной формулировки по мере поступления новой информации. «Лакмусовой бумажкой» для любой формулировки случая является возможность объяснить с его помощью поведение пациента в прошлом и настоящем и предсказать его поведение в будущем. Основные элементы представлены в табл. 16.1.
Таблица 16.1. Когнитивная психотерапия расстройств личности
А. Формулировка случая
1. Сведения о жизни и развитии.
2. Основные представления о себе и других.
3. Условные и основные убеждения.
4. Связь убеждений с когнитивными структурами.
5. Дисфункциональные стратегии.
6. Адаптивные убеждения и стратегии.
7. Развитие психопатологии.
8. Составление диаграммы.
Б. Сотрудничество и направляемое открытие
В. Психотерапевтические отношения
1. Интересы в сфере поставленных перед собой целей, семьи, работы.
2. Ролевая модель.
3. Примеры личных переживаний.
4. Помощь в принятии решений и выработке навыков.
5. Эмпатия и понимание.
6. Использование «реакции переноса».
Г. «Автоматические мысли» и «рациональные реакции»
Д. Ролевая игра
1. Развитие навыков, обучение уверенности в себе.
2. Обратная ролевая игра:
а) навыки моделирования психотерапевта;
б) увеличение эмпатии и понимания.
3. «Повторное переживание» детского опыта.
Е. Воображение