Подходы к лечению (1)

Психотерапевт: Мы договорились, что завтра в полдень вы пойдете в библиотеку работать над обзором литературы для вашей диссертации. Я хотел бы, чтобы вы на мгновение представили себя за несколько минут до полудня и посмотрели, нет ли чего-нибудь такого, что могло бы воспрепятствовать реализации вашего намерения.

Пациент: (Пауза.) Хорошо. Я нахожусь в своей квартире, собираю книги и думаю: «Я пойду попозже».

Психотерапевт: И как вы собираетесь ответить на эту мысль?

Пациент: Не знаю. Видимо, никак не отвечу. Наверное, я просто положу книги и никуда не пойду.

Психотерапевт: Если вы не пойдете, поможет ли это достичь вашей цели — закончить диссертацию?

Пациент: Нет.

Психотерапевт: Что вы можете сказать или сделать, чтобы повысить вероятность того, что вы пойдете?

Пациент: Я могу прочитать карточку, которую мы с вами сегодня составили, и вспомнить, что каждая ситуация избегания усиливает мои дисфункциональные привычки, а каждый раз, когда я следую своим планам, я усиливаю свои новые, лучшие привычки.

Психотерапевт: Хорошо. Представьте, что вы начинаете собирать книги и затем берете карточку. Что происходит потом?

Пациент продолжает описывать процесс начала и завершения работы, а также конкретные автоматические мысли, мешающие ему. Вместе с психотерапевтом они придумывают разумные ответы на каждую мысль.

Если необходимо, психотерапевт может применить подход «аргумент — контраргумент»: сначала пациент, следуя своему внутреннему голосу, высказывает свои опасения, мешающие выполнить домашнее задание, а психотерапевт выдвигает аргументы в пользу его выполнения. Затем пациент и психотерапевт меняются ролями, чтобы пациент приобрел опыт активного сопротивления избеганию. Наконец пациент берет карточки и на одной стороне карточек пишет свои автоматические мысли в ситуации избегания, а на другой — контраргументы. Теперь, сталкиваясь с избеганием при выполнении домашнего задания, пациенты могут помогать себе справиться с ним, читая эти карточки.

Переживания на сессиях и между ними, подобные описанным выше, помогут пациентам при выявлении дисфорических мыслей и повышении устойчивости к негативным чувствам. По мере того как повышается такая устойчивость, они могут начинать изменять свое отношение к членам семьи (например, могут стать более уверенными в себе). У них также могут усиливаться печаль, страх или гнев, когда они осознают воспоминания и реакции, которых избегали много лет. В этот момент полезно ознакомить их с когнитивными и поведенческими подходами к преодолению этих настроений.

Психотерапевт может указать, что даже если пациент осознал важность негативных чувств и принимает их, не обязательно и не желательно все время испытывать интенсивные чувства. Пациентам можно дать задание вести дневники чувств и мыслей и затем использовать когнитивное реструктурирование для коррекции искажений. Если они еще не освоили методы когнитивного реструктурирования для оценки и коррекции искаженных убеждений, они могут, записав мысли и чувства, отвлечься, и затем принести дневник на психотерапию для помощи в проверке их мыслей.

Нередко полезно проводить семейную психотерапию с участием супруга (супруги) или родителей пациента. Психотерапевтические сессии могут дать пациентам «безопасную» возможность проверить обоснованность соответствующих убеждений и мыслей. Например, одна пациентка боялась, что ее муж в течение некоторого времени сердился на нее, потому что она не участвовала в благоустройстве территории вокруг дома. На одной из сессий психотерапевт предложил ей поднять этот вопрос. Она сделала это, в результате чего узнала, что ее допущение было неправильным. В ходе сессии ее муж рассказал о других ситуациях, которые его беспокоили; в дальнейшем совместными усилиями они разрешили свои трудности.

Семейная психотерапия особенно важна, когда паттерны избегания поддерживаются социальным окружением пациента. Например, муж другой пациентки имел негативные допущения относительно выражения эмоции («Выражение чувств приводит к конфликтам и наносит непоправимый вред»). Психотерапия с семьей может помочь в работе с дисфункциональными допущениями членов семьи и обеспечивать возможность для обучения конструктивным навыкам общения и решения проблем (например: Beck, 1988).

Выработка навыков

Иногда у пациентов с ИРЛ не хватает навыков из-за их бедного социального опыта. В таких случаях в психотерапию следует включать упражнения по обучению навыкам, чтобы пациенты имели разумные шансы на успех в социальных взаимодействиях, направленных на проверку дисфункциональных убеждений. Для некоторых пациентов обучение социальным навыкам начинается с невербальных сигналов (например, зрительный контакт, поза и улыбка). В этом можно поупражняться на психотерапевтических сессиях, дома и затем в социальных ситуациях с низким риском. Некоторые пациенты со скудным социальным опытом могут нуждаться в определенной информации, чтобы более точно оценивать свои переживания (например, «Если в выходные вы до последней минуты ждете, чтобы спланировать свое время, почти все люди уже будут заняты»). Более глубокое освоение социальных навыков может включать обучение методам ведения беседы, уверенности в себе, сексуальности и управлению конфликтами. Негативные убеждения пациентов относительно себя могут создавать препятствия для применения приобретенных навыков. Им может потребоваться поддержка, чтобы действовать так, «как будто» они обладают некоторым качеством. Например, у одной пациентки была мысль «Я не смогу поддержать беседу на вечеринке. Я недостаточно уверена в себе». Пациентку попросили действовать, как будто она была уверена в себе; и действительно, она обнаружила, что вполне может участвовать в беседе. В ходе поведенческого обучения навыкам важно выявлять автоматические мысли, особенно те, в которых пациенты преуменьшают свои успехи или значение обучения: «Эти упражнения учат меня дурачить людей, чтобы они не видели мою неадекватность», «Только настоящий неудачник может в таком возрасте учиться вести беседу». Затем психотерапевт и пациент работают вместе, чтобы проверить обоснованность и полезность этих убеждений.

Выявление и проверка дезадаптивных схем

Основная часть психотерапии состоит в том, чтобы помочь пациентам в выявлении и проверке когнитивной основы паттернов избегания. Чтобы это сделать, психотерапевт и пациент сначала приходят к пониманию корней негативных схем, связанных с возрастным развитием человека. Затем эти схемы проверяются через прогнозирующие эксперименты, направленное наблюдение и повторное переживание с помощью ролевой игры, основанной на связанных со схемой случаях из раннего детства. Наконец пациентам рекомендуют начать отмечать и вспоминать противоречащие схеме факты о себе и своем социальном опыте. Следующий пример иллюстрирует этот процесс.

В возрасте 24 лет Питер не имел никакого опыта встреч с женщинами и никаких друзей, кроме своего брата. Почти год занимаясь психотерапией, в ходе которой Питер учился выполнять когнитивное реструктурирование, получал основные социальные навыки и даже смог установить постоянные отношения с женщиной, с которой познакомился на работе, но все еще держался за негативную схему «Я непривлекателен».

Психотерапевт и Питер договорились сосредоточиться на проверке обоснованности этого убеждения, так как это, по-видимому, было основной темой его негативных автоматических мыслей. Сначала психотерапевт помог Питеру понять и рассмотреть происхождение этой схемы в его возрастном развитии. Он полагал, что непривлекателен, сколько себя помнил, и его склонный к злоупотреблениям отец подкреплял этот вывод, часто крича на него: «Ты дрянной сын. Лучше бы ты вообще не рождался! В тебе нет ничего хорошего!»

Одним из эффективных методов, который может использоваться, когда пациент вспоминает такие яркие сцены из детства, является диадическая психодрама. Сначала Питер играл роль себя, а психотерапевт — роль отца. Питер должен был заново испытать свои детские чувства в возрасте 4 лет, а затем рассказать об этом. Потом Питер играл роль отца, а психотерапевт — роль 4-летнего Питера. И снова Питер сообщал о своих эмоциональных и когнитивных переживаниях.

В этом случае Питер был способен проявить эмпатию к отцу и осознать депрессию и фрустрацию отца, который был безработным, содержащим трех маленьких детей. Сначала Питер понял, что его отец чувствовал гнев скорее по отношению к самому себе, чем к нему. Со слезами на глазах Питер сообщил: «Моего папу бил его отец, и он не умел любить».

Как только Питер стал больше понимать ситуацию в целом, он смог предположить, что, возможно, не настолько непривлекателен, как считал его отец. На третьем занятии психодрамой Питер смог «опробовать» эту новую точку зрения. Психотерапевт и Питер сначала обсудили, как менее депрессивный и сердитый взрослый мог бы успокоить маленького Питера и помочь ему противостоять нападкам отца. Психотерапевт попросил, чтобы Питер думал о соседском 5-летнем ребенке, чтобы вспомнить поведение маленьких детей и их уровень ответственности за семейные проблемы. Затем Питера попросили снова сыграть 4-летнего себя, но на этот раз он должен был активно защищаться.

Отец: (Эту роль играет психотерапевт.) Ты дрянной сын. Лучше бы ты вообще не рождался! В тебе нет ничего хорошего!

Питер: Папа, почему ты так сердишься?

Отец: Я сержусь, потому что ты плохой сын!

Питер: Что я сделал плохого?

Отец: Ты весь день шумишь. И ты — еще один рот, который надо кормить.

Питер: (Молчит, затем, после подсказки психотерапевта.) Ты беспокоишься о деньгах?
[1] [2] [3] [4]