Случай из практики

Случай из практики

Следующий случай из практики демонстрирует, как используется когнитивная психотерапия при работе с пациентом, имеющим ОКРЛ. С., 45-летний инженер, женатый и имеющий сына 10 лет, пришел на когнитивную психотерапию после обострения давней проблемы с мышечными болями в области спины, шеи и плеч. С. испытывал эти боли с 28 лет. Сначала он полагал, что это чисто соматическая проблема, но врач сказал, что, хотя у него небольшой артрит в области шеи, это не должно причинять такую сильную боль. В течение следующих 10 лет С. периодически лечился по поводу этих болей у остеопатов, физиотерапевтов и хиропрактиков и принимал валиум и аспирин. Это лечение до некоторой степени помогло, но в 38 лет у С. серьезно усилилась боль, ему пришлось пропустить три недели на работе. Это случилось, когда он работал над важным и сложным проектом. В результате он начал сознавать, что его боль в шее и спине может быть связана с психологическим напряжением.

В течение следующих 18 месяцев С. проходил психодинамически ориентированную психотерапию. Он получил от этого некоторую пользу, поскольку это помогло ему понять, каким образом его боль в спине могла быть выражением напряжения и тревоги, а также помогло осознать некоторые проблемы, которые возникли у него по вине родителей. Но к концу этой психотерапии С. не избавился от боли полностью и периодически испытывал мышечные судороги. Он боролся с этим в течение нескольких лет, используя методы релаксации, принимая аспирин и иногда посещая остеопата. Именно после одного такого особенно тяжелого эпизода С. решил прийти в Центр когнитивной психотерапии, о котором узнал из журнальной статьи.

С. родился и воспитывался на юге Соединенных Штатов. Он был младшим из двух детей, его сестра была на семь лет старше. С. вырос в консервативной, религиозной семье, принадлежащей к среднему классу. Его отец работал заведующим отделом продаж. С. описывал его как приятного, несколько беспокойного человека, с которым у С. были хорошие, но не очень близкие отношения. Он был намного ближе к матери, которая была домохозяйкой, и заявлял, что всегда прислушивался к ее мнению. В детстве мать уделяла С. много внимания, и ему это нравилось, но он также воспринимал ее как довольно требовательную, рассудительную женщину, у которой было много разных «надо» относительно того, как люди должны себя вести. С. вспомнил, как однажды, когда в первом классе он пытался написать ответ на письмо друга, но испытал затруднения, ему показалось, что мать осталась этим недовольна. Она как будто говорила: «Твой друг сумел написать письмо, так почему же ты не можешь?»

С. сообщил, что он был довольно счастлив в детстве. Тем не менее к шестому классу он начал беспокоиться о том, насколько он успешен в учебе и отношениях с людьми. В школе это проявлялось в том, что он изо всех сил старался хорошо учиться (при этом всегда беспокоясь, что это получается недостаточно хорошо), или в том, что он откладывал дела и пытался не думать о том, что нужно сделать. В отношениях с людьми он стал интровертированным, замкнутым и эмоционально холодным человеком. Чем менее эмоциональным и выразительным он был, тем меньше, как ему казалось, он рисковал вызвать критику или отвержение со стороны окружающих. В юности эти паттерны поведения постепенно усиливались.

Во время второго года обучения в колледже С. часто испытывал тревогу в связи с неспособностью учиться настолько хорошо, насколько он этого хотел. Ему становилось все труднее выполнять письменные задания, так как он был обеспокоен тем, что у него это получается неидеально. Кроме того, С. чувствовал себя очень одиноким и изолированным из-за того, что он был далеко от дома, а также из-за неспособности подружиться с кем-нибудь или познакомиться с девушкой. Он все более пессимистично смотрел на себя и свое будущее. В итоге это завершилось развитием депрессии, в течение которой он потерял интерес ко всем занятиям и большую часть времени спал. Это продолжалось пару месяцев и привело к тому, что С. бросил учебу и пошел в армию. Более структурированная жизнь в армейском коллективе оказала на него благотворное воздействие, и он хорошо себя чувствовал в течение трех лет, пока был на службе. Затем он продолжил учебу и получил диплом инженера. С. работал инженером с 27 лет. Он достиг умеренных успехов в карьере. На момент начала лечения он выполнял некоторые административные и контролирующие обязанности, которые нравились ему меньше, чем структурированная, ориентированная на детали техническая работа, которой он привык заниматься.

С женщинами С. всегда испытывал дискомфорт и не мог завязать прочных отношений. В 31 год его повторно познакомили с женщиной, с которой он непродолжительное время встречался несколькими годами ранее. Узнав, что она его помнит, С. удивился и был польщен, и они вновь начали встречаться. Через год они поженились, а еще через два года у них родился сын. С. описывал отношения в браке как хорошие, но не такие близкие, как ему бы хотелось. Он чувствовал эмоциональную и сексуальную холодность в отношениях с женой, которую рассматривал как часть своей проблемы.

Цель С. в психотерапии состояла в том, чтобы устранить или по крайней мере значительно ослабить боли в области спины и шеи. В отличие от многих психосоматических пациентов, он уже признал, что психологические факторы играли главную роль в возникновении его боли. Психотерапевт обсудил когнитивную модель с С., и она ему очень понравилась. Домашнее задание в течение первых нескольких недель состояло в том, что он должен был следить за своей болью с помощью «Еженедельного графика действий»; также он должен был определять интенсивность боли для каждого часа по десятибалльной шкале и отмечать, чем он в этот час занимался. Сначала С. заметил, что боль наиболее сильна вечером, когда он дома с семьей. Ему было трудно в это поверить, так как обычно он наслаждался этим временем и считал, что расслабляется. Но в процессе психотерапии было установлено, что это происходило из-за того, что он очень хорошо научился отвлекаться от боли, — таким образом он не замечал, как она нарастала в течение дня. Иногда отвлечение является полезным методом для навязчивых людей, особенно с их склонностью к непродуктивному размышлению. В случае С. тем не менее это препятствовало оценке проблемы. По мере того как он все больше осознавал свою боль, он заметил, что она начинается с покалывания и жжения, а затем прогрессирует от умеренной к более сильной боли. При длительном стрессе мышцы его спины и шеи сводила судорога, и ему приходилось проводить пару дней в постели.

После того как С. научился более внимательно следить за своей болью, стало ясно, что с его мышечной напряженностью были связаны три типа ситуаций: наличие заданий для выполнения; промедление и, как следствие этого, наличие целого списка незаконченных дел; ожидаемое участие в контактах с новыми людьми. Психотерапевт и С. решили сначала поработать с первой ситуацией, поскольку она имела место намного чаще, чем третья ситуация, а вторая (промедление) в значительной степени возникала благодаря ей. С. начинал выполнять «Запись дисфункциональных мыслей» всякий раз, когда замечал какую-либо напряженность или боль в спине, связанную с выполнением задания. Например, однажды он заметил, что почувствовал умеренную боль в спине, когда ополаскивал тарелки перед тем, как поставить их в посудомоечную машину. Он думал, что тарелки должны быть совершенно чистыми перед тем, как поставить их в посудомоечную машину. Это создавало напряженность, а также отнимало много времени. С. привел множество подобных примеров, которые сами по себе были незначительными, но помогли ему увидеть, что его перфекционизм приводил к тому, что многочисленные задачи в течение дня становились источником напряжения, которое в конечном счете проявлялось в боли. Затем он стал искать общие допущения, или схемы, лежащие в основе его автоматических мыслей. Наконец С. создал модель своего поведения в виде диаграммы, приведенной на рис. 14.1.

 Рис. 14.1. Модель своего поведения, построенная С.

Затем психотерапевт и С. продолжили обсуждение значения этого паттерна мышления и поведения.

Психотерапевт: Итак, вы находите, что обычно переживаете сильный стресс при необходимости что-то делать, потому что полагаете, что независимо от того, как хорошо вы будете это делать, это не будет приемлемым?

Пациент: Да, и я думаю, именно поэтому я всегда склонен не принимать решения или откладывать дела, чтобы не столкнуться с этими чувствами.

Психотерапевт: Это помогает вам ослабить стресс?

Пациент: Нет, когда откладываешь все на потом, обычно становится еще хуже. Я привык думать, что я довольно ответственный человек, и меня действительно беспокоит, если у меня что-то не получается. Сильнее всего спина у меня болела после того, как я долго откладывал какое-нибудь дело.

Психотерапевт: На диаграмме вы пишете, что, согласно вашему убеждению, что бы вы ни сделали, это будет неприемлемым. Почему это расстраивает вас?

Пациент: Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Считаете ли вы, что некоторые люди могут не очень хорошо выполнять работу, или кто-то полагает, что они выполняют ее неприемлемо, но они при этом не расстраиваются?

Пациент: Да, я знал некоторых таких людей. Тем не менее я считаю себя некоторым образом неприемлемым или несовершенным, если я не выполняю работу на определенном уровне, который часто кажется мне недостижимым.

Таким образом, основная схема, или убеждение, С. состоит в том, что, если он постоянно не выполнял работу на очень высоком уровне, он был для себя неприемлем. Так как убеждение С. было по большей части условно и было очень мало шансов на то, что он сможет выполнить работу достаточно хорошо, чтобы быть приемлемым, его первичным симптомом была форма тревоги (то есть физическое напряжение в спине). Однако иногда С. приходил к выводу, что независимо от того, что он делает, это будет неприемлемо. В таких случаях, как это было во время учебы в колледже, он приходил в состояние безнадежности и депрессии.

После раскрытия основного убеждения С. психотерапия была нацелена на его изменение, поскольку это убеждение было основным источником и текущих симптомов С., и его ОКРЛ. Он осознал, что усвоил чрезмерно высокие стандарты собственной матери по отношению к нему и что из-за этого он стал слишком самокритичным и начал ожидать завышенную критику со стороны окружающих.

Психотерапевт и С. начали исследовать обоснованность его убеждений, сначала рассмотрев, являются ли они точными интерпретациями прошлого. В качестве одного из домашних заданий С. составил список всех случаев, которые смог вспомнить, в которых окружающие были настроены к нему очень критически, а также список возможных объяснений этого. С. смог вспомнить лишь несколько случаев такого рода, и большинство относилось к службе в армии и было связано с сержантом, который был придирчив ко всем. Тем не менее С. полагал, что во многих случаях люди неодобрительно относились к нему, но просто не говорили об этом. Затем психотерапевт и С. обсудили, что можно поделать с этим убеждением.

Психотерапевт: Итак, вам все еще кажется, что другие неодобрительно относятся к вам, даже притом что вы можете вспомнить лишь о немногих случаях в прошлом, когда у вас были веские доказательства, что это правда?
[1] [2]